Главная цель общего наркоза — сделать так, чтобы пациент не испытывал боли. Но всегда ли наркоз справляется с этой целью? Независимое научное издание Mosaic публикует доказательства того, что каждый двадцатый человек приходит в сознание во время операции.
Что же происходит с людьми, пережившими такой опыт?
История Донны Пеннер, 55-летней жительницы города Альтон (Канада), которая испытала шок пробуждения на операционном столе редкого читателя оставит равнодушным, убежден автор статьи Mosaic.
После операции прошло больше десяти лет, но по-прежнему любая мелочь может вызвать у Донны травматические воспоминания. Операцию ей назначили незадолго до 45-летия. Она работала бухгалтером в местной автотранспортной компании и только что отпраздновала свадьбу одной из своих дочерей. Но в это время у нее случилась неожиданно сильная, болезненная менструация, и семейный доктор предположил провести диагностическую операцию.
Это должна была быть рядовая процедура, но, по необъяснимым причинам, общий наркоз не сработал. Вместо того, чтобы спокойно спать, она проснулась как раз в тот момент, когда хирург сделал первый надрез в животе. Ее тело было полностью парализовано анестетиками, и она никак не могла подать доктору знак о том, что находится в сознании. Она лежала на операционном столе, онемевшая и беспомощная, пока хирург проводил внутреннюю диагностику, и переживала неописуемую агонию. «Я думала: все. Вот так я и умру. Прямо здесь, на столе. И моя семья никогда не узнает, что случилось».
Случившееся в тот день полностью перевернуло жизнь женщины. Донна лишилась работы и финансовой независимости. Теперь обычная жизнь с ее рядовыми трудностями стала для нее настоящим испытанием. Малейший триггер запускает механизм панического реагирования, усиливающегося словно снежный ком. Донна считает, что никогда не сможет полностью излечиться от ужаса, который ей пришлось пережить больше десяти лет назад. «Это пожизненный приговор», -- говорит она.
Усилить беспокойство может даже неправильная одежда. «Если что-то туго облегает мою шею, мне кажется я задыхаюсь», - признается женщина. Однажды Донна просто сидела в машине и ждала свою дочь. Вдруг она почувствовала, будто заперта в ловушке. Другой бы испытал только легкий дискомфорт, но у Донны началась настоящая паника. «Я начала кричать, взмахивать руками, я заплакала, - рассказывает она. - Я была в ужасе».
https://twitter.com/Bhekisisa_MG/status/1130216557001338880
Многие годы ученые не догадывались, как часто люди пробуждаются во время общего наркоза. Сейчас проведены исследования, доказывающие, что во время операции не спят около 5% людей, возможно даже больше. Однако наркоз имеет также амнезиальный эффект, и большинство людей не могут вспомнить ничего о том, что с ними случилось. Поэтому на сегодняшний день нет единого мнения, стоит ли переживать по поводу подобных пробуждений.
Тем не менее, последние исследования показали, что в пересчете на реальные цифры статистика таких случаев требует пристального внимания. Ведь общий наркоз применяется в подавляющем большинстве операций. В одной только Великобритании ежегодно делают почти три миллиона общих наркозов», - говорит Питер Одор, регистратор больницы Святого Георгия в Лондоне. «Очень возможно, что прямо сейчас где-то в мире пациент проснулся на операционном столе».
Когда-то даже медики имели слабое представление о том, как работает анестезия. Теперь исследователи стараются понять почему и при каких обстоятельствах она, наоборот - не работает. Узнав природу пробуждений, мы сможем научиться их предотвращать.
[XXX_fact fact_title="Обезболивание. История вопроса."]Анастезию по праву можно назвать чудом медицины. Со времен Гиппократа врачи искали способ облегчить боль во время процедур. Но первые известные науке анестетики -- алкоголь, опиум, растение болиголов и другие – хоть и обладали седативным эффектом, но им не удавалось полностью избавить пациентов от боли.
К 1840-м годам ученые обнаружили, что некоторые газообразные соединения обладают седативным действием. Один из них, серный эфир, привлек особое внимание бостонского стоматолога Уильяма Мортона, который впервые публично испытал его в Массачусетской больнице в 1846 году. Пациент частично пребывал в сознании, и даже мог говорить. Он сообщил, что не испытывает боли, только слабое чувство, будто что-то царапает его кожу.
С тех пор исследования в этой области привели к значительному развитию анестетиков. Современный общий наркоз погружает в контролируемое бессознательное состояние, которое значительно глубже и сильнее, чем сон. Сегодня в распоряжении анестезиологов широкий выбор обезболивающих и снижающих осознанность препаратов. Конкретное лекарство подбирают в зависимости от потребностей пациента.
Иногда бывает достаточно обезболить определенные части тела. Например, так называемые регионарные анестетики — спинальные и эпидуриальные — вводятся между костями позвоночника и позволяют обезболить нижнюю половину тела. Они используются во время родов, операций на мочевом пузыре и при имплантации бедренных суставов. Некоторые операции не требуют общей анестезии.
Пациенту могут дать седативное — оно вводит в расслабленное, сонное состояние, но позволяет оставаться в сознании. Общий наркоз, напротив, предназначен для того, чтобы ввести человека в медицинскую кому или контролируемое бессознательное состояние, которое глубже и сильнее оторвано от реальности, чем сон. По словам Роберта Сандерса, анестезиолога из Университета Висконсин-Мэдисон, у человека не должно оставаться никаких воспоминаний: «Мы просто удаляем этот период жизни из его сознания».[/XXX_fact]
Однако, и сегодня тема наркоза полна загадок. По существу, мы до сих пор не знаем, почему анестетики подавляют сознание. Считается, что они оказывает влияние на нейротрансмиттеры головного мозга. Эти химические вещества увеличивают или уменьшают активность нейронов и связь между различными участками мозга. Например, пропофол — молочно-белая жидкость, которую используют при общем наркозе и некоторых других типах анестезии — усиливает действие ингибитора ГАМК, который подавляет активность в определенных областях мозга, а также снижает связь между ними.
https://www.instagram.com/p/BvH6z1ED1Uy/
Коллеги Роберта Сандерса использовали неинвазивную стимуляцию мозга, чтобы продемонстрировать этот принцип в действии: пропофол заглушает волны активности, которые обычно наблюдаются в мозге в ответ на стимуляцию. «Очень возможно, что анестезия препятствует восходящей передаче информации», - говорит он, «А без этого сознание временно расформировывается, превращается в пустой экран, который не может обрабатывать или реагировать на сигналы тела». На практике есть много факторов, которые необходимо учитывать. Например, анестезиолог может использовать один препарат, чтобы вызвать временную кому, а другой — чтобы ее поддерживать. Ему необходимо учитывать множество факторов, чтобы определить дозировку: вес пациента, курит ли он, принимает ли наркотики, каков характер болезни. Также надо учесть тот факт, что некоторые люди более устойчивы к анестезии, чем другие.
Для многих процедур используются мышечные релаксанты. Например, почти половина лекарств для общего наркоза в Великобритании включают нейромышечные блокаторы. Эти препараты временно парализуют организм, предотвращая спазмы и рефлексы, которые могут помешать операции. Без них пришлось бы повышать дозы анестетиков до опасного уровня. Нейромышченые блокаторы применяются, например, чтобы ввести дыхательную трубку. Она обеспечивает дыхание, предотвращает попадание желудочной кислоты в легкие и помогает снабжать человека кислородом и медикаментами. Если паралитические агенты останавливают движение диафрагмы и живота, дыхание человека поддерживается с помощью искусственной вентиляции легких.
https://www.instagram.com/p/BvSN_Xil97F/
Анестезия — это одновременно и искусство, и наука. И в большинстве случаев она великолепно работает. Многие инвазивные процедуры были бы попросту невозможны без полноценного наркоза.
Но как и любая другая медицинская процедура, наркоз может давать осложнения. Например, некоторые люди от природы имеют более высокий порог устойчивости к анестезии, а значит, лекарства не снижают активность мозга настолько, чтобы ослабить ясность сознания. В некоторых случаях, например, при ранениях с сильным кровотечением, анестезиолог вынужден снижать дозы лекарств. Это делается для безопасности самого пациента.
Порой бывает сложно рассчитать время действия лекарств: так называемая индукционная доза, которая погружает человека в сон, должна действовать до введения дополнительной поддерживающей дозы, которая не даст пациенту проснуться. В некоторых случаях оперируемый сможет дать понять, что анестетик не работает: например, поднять руку или даже сказать словами. Но если ему дали нейромышечные блокаторы, это будет невозможно. Поэтому некоторые люди могут оставаться в сознании на протяжении всей операции или ее части, при этом не имея возможности сообщить об этом.
Именно это и случилось с Донной Пеннер. Она рассказывает, что чувствовала беспокойство перед операцией, хотя раньше ей уже делали общий наркоз, и все прошло благополучно. Ее привезли в операционную, положили на стол и ввели первую дозу анестезии. Вскоре она уснула. Проснувшись, пациентка услышала, как вокруг переговариваются медсестры, почувствовала, что кто-то вытирает ее живот. Она подумала, что операция уже закончилась, но вдруг услышала, что хирург просит у медсестры скальпель, и в этот момент поняла: операция еще не началась.
Следующее, что она почувствовала — лезвие ножа в животе, и испытала мучительную боль. Она пыталась сесть и говорить, но из-за нейромышечного блокатора ее тело было парализовано. «Я чувствовала себя такой бессильной. Я ничего не могла поделать. Я не могла двигаться, не могла кричать, не могла открыть глаза. Я пыталась плакать, чтобы слезы катились по моим щекам и врачи заметили их, но не могла даже плакать. Ужас был абсолютным. Мне казалось, кто-то сидит на мне и держит меня, и я абсолютно ничего не могу сделать».
В конце концов, она сосредоточилась на одной ноге, которую ей удалось слегка покачивать. В какой-то момент медсестра положила на нее руку, но прежде чем Донна смогла двинуть ногой снова, медсестра уже отошла. Все попытки коммуникации с врачами оказались неудачными. «Это было невыносимо. Я чувствовала себя такой бессильной. Я ничего не могла поделать. Я не могла двигаться, не могла кричать, не могла открыть глаза. Мучения Донны должны были закончиться, после того, как хирург завершил работу. Нейромышечные блокаторы начали постепенно снижать свое действие, и Донна стала двигать языком по трубке, которая торчала в ее горле. Ей казалось, так она сможет сигнализировать персоналу, что не спит. Но, к сожалению, врачи неверно истолковали ее попытки общения и начали преждевременно вынимать трубку: ее легкие еще не могли самостоятельно работать. «Я лежала на столе, и у меня забрали мою поддержку, мой кислород, я не могла дышать», - рассказывает Донна. Она была уверена, что сейчас умрет.
В этот момент ей показалось, будто операционная уносится куда-то вдаль, ее сознание покинуло тело. Она ощутила где-то рядом присутствие Бога. Только после того, как персонал восстановил подачу кислорода, она снова вернулась в операционную и проснулась в слезах. Эта боль, страх, чувство абсолютной беспомощности сохраняются у нее и по сей день. Поскольку Донна не в силах противостоять рядовым трудностям, ее, в конечном итоге, уволили с работы. Она потеряла уверенность в себе, ей и ее супругу пришлось отказаться от многих совместных надежд и планов. «Так трудно сидеть дома и смотреть, как все твои соседи выходят утром из дома, садятся в машины и спешат на работу».
Не раз научная общественность пыталась собрать и задокументировать случаи, сходные с тем, что пришлось пережить Донне. Например, внушительное количество пробуждений (все подробно описаны) можно найти в Реестре пациентов, подвергшихся анестезии в Вашингтонском Университете (Сиэтл). Со времени его основания в 2007 году его служащие собрали 340 отчетов, в выборке преобладают пациенты из Северной Америки. Хотя эти отчеты носят конфиденциальный характер, некоторые их детали были опубликованы.
Почти все эти пациенты рассказывали, что слышали голоса или другие звуки под общим наркозом (глаза пациентов обычно закрыты на время операции, поэтому визуальные переживания, как правило, менее распространены).
«Я слышал музыку, и думал, почему мой хирург выбрал именно это», -- сказал один пациент.
«Я слышал несколько голосов вокруг меня. Казалось, они в панике. Я слышал, как они говорили, что теряют меня», -- сообщил другой.
Как и следовало ожидать, более 70% сообщали о боли. «Я чувствовал жжение от четырех разрезов, боль, похожую на то, как острый нож пронзает палец. Жгучая, невыносимая боль», -- писал один из пациентов.
«Я отчетливо помню две вещи», -- рассказывал мужчина, которому сделали в бедренной кости широкое отверстие.
«Я слышал дрель, почувствовал боль и вибрацию в своем бедре. Потом я помню движение ноги и стук «гвоздя». Я никогда не мог представить, что можно почувствовать такую боль». Однако больше всего переживаний связано с парализующим действием мышечных блокаторов. Во-первых, они вызывают ощущение, будто вы не дышите. «Многие люди не могут понять, что с ними происходит, -- рассказывает Кристофер Кент из Вашингтонского Университета, соавтор статьи об этих отчетах. -- Людям кажется, что они умирают. Это худшее, что может случиться».
Чтобы оценить масштабы частоты таких пробуждений, врачи оценивали отчеты пациентов. Если опираться на эти данные, выходит, что такое случается крайне редко.
Одно из крупнейших и наиболее тщательных расследований, позволивших оценить истинные масштабы пробуждений — были данные Британско-Ирландской ассоциации анестезиологов в ходе национального проекта регистрации случаев пробуждений оперируемых, проводимого на момент публикации (2014 год) уже в пятый раз. В рамках проекта каждая больница в Великобритании и Ирландии обязана была доложить о случаях пробуждений во время наркоза. По результатам, опубликованным в 2014 году, количество пробудившихся составило всего 1 случай на 19000 пациентов. Эта цифра была выше (1 случай на 8000 пациентов) если в анестезию были включены парализующие препараты, потому что они не дают пациенту возможности предупредить анестезиолога о том, что происходит. Очень многие люди просыпались во время операций, но вспоминали об этом значительно позже.
По мнению специалиста в этой области Питера Одора из больницы Святого Георгия в Лондоне, эти цифры, увы, сильно занижены. Во-первых, Проект Национальной Проверки опирался на то, что пациенты сами обращались в больницу. Но не все люди могут найти в себе силы или желание рассказывать о пережитом. Кто-то хочет забыть и больше никогда не вспоминать этот опыт.
https://twitter.com/qz/status/1129854358663913472
К тому же, сами лекарства обладают амнезиальным эффектом. «Амнезирующие препараты нарушают нашу способность запоминать случившееся на операционном столе», -- говорит Одор. «При этом, для того, чтобы стереть воспоминания, нужна доза меньше, чем чтобы ввести в бессознательное состояние. Так что мы теряем память задолго до того, как теряем сознание». В результате, люди просыпаются во время операций гораздо чаще, просто потом не могут вспомнить об этом.
Чтобы исследовать это явление, ученые используют так называемую технику изолированного предплечья. Во время введения анестезии персонал надевает на плечо пациенту манжету, которая задерживает прохождение нейромышечного блокатора через руку. Это означает, что в течение короткого периода человек все еще может двигать рукой. Поэтому сотрудник может попросить сжать руку в ответ на два вопроса: осознает ли пациент себя и если да, то чувствует ли он боль.
https://www.instagram.com/p/BxwV4R7ACpC/
Большую ценность в изучение вопроса бодрствования во время наркоза внес Роберт Сандерс, медик из Университета Висносин-Мэдисон. Он сотрудничал с коллегами из шести больниц в США, Европе и Новой Зеландии. Из 260 обследованных им пациентов в момент операции 4,6% ответили положительно на вопрос экспериментатора, о том находились ли они в сознании после введения наркоза. Это в сотни раз больше, чем статистические показатели, приводимые в рамках проекта Национальной Проверки. Примерно четверо из 10 пациентов, положительно ответивших на первый вопрос, подтвердили также, что чувствуют боль (1,9% из всей группы).
С этической стороны этот вопрос остается открытым. «Когда я общаюсь со стажерами, я всякий раз спрашиваю о философском аспекте, -- говорит Сандерс, -- Если пациент не помнит о произошедшем, имеет ли это значение?»
Скептики в медицинских кругах настаивают на том, что нет никаких доказательств, испытывают ли посттравматический синдром или другие психологические трудности те пациенты, что ответили утвердительно во время экспериментов с предплечьем. Но Сандерс, как истинный ученый, предпочел простым рассуждениям научный эксперимент. Он по своей инициативе провел исследование общественного мнения, чтобы узнать какое влияние оказал пережитый опыт на пациентов. Результаты его поразили. Оказывается, большинство людей предпочли бы не знать, что пробуждение во время операции возможно. А если таковое случилось бы с ними, то большинство считает амнезирующий эффект медикаментов благом. Таким образом, процент тех, кто считает пробуждение во время гипноза нормальным (при условии, что их память сотрется), оказался гораздо выше, чем предполагал Сандерс.
Возможно, широкая огласка этих сведений может негативно сказаться на людях. Все же большинство пациентов проснется после анестезии без травматических воспоминаний, а подобные сведения могут существенно увеличить беспокойство перед операцией. Некоторые особенно тревожные люди могут и вовсе отказаться от медицинского вмешательства, рискуя жизнью
Тем не менее, есть весомые аргументы и в пользу информирования пациентов о возможном опыте пробуждения. Например, отчеты из реестра Вашингтонского университета показывают, что некоторые пациенты испытывали сильный стресс именно из-за непонимания ситуации. Они думали, что их осознанность — это первый этап выхода из тела перед смертью.
Понимание процесса пробуждения во время наркоза может помочь и медицинскому персоналу. Например, Донна, как и многие другие пациенты, отмечала что работники больницы неправильно понимали ее показатели или не обращали на них внимание. К тому же их жалобы после операции также отклонили.
Согласно исследованиям Вашингтонского университета, врачи отклонили жалобы 75% «проснувшихся» пациентов или не выразили к ним сочувствия. Только 10% получили извинения, и 15% были отправлены на консультации.
И хотя сложно оспаривать тот факт, что рассказы о пробуждениях во время наркоза могут увеличить беспокойство людей перед операцией, но не меньшее значение имеет проблема отсутствия компетенции у медработников в этом вопросе. Донна рассказывает, что многие сотрудники больницы не знали, как реагировать на ее травму. «Когда я пришла в себя и стала объяснять медсестрам, что со мной случилось, они просто стояли в тишине», -- рассказывает она. «Я никогда не забуду их лица — казалось, они в полном шоке». Она объясняет это тем, что никто из персонала не имел представления о подобных явлениях, а вследствие этого не обладал алгоритмом реакций и действий в подобной ситуации.
https://twitter.com/Longreads/status/1124787537002807301
Теперь Донна сотрудничает с канадскими университетами и пытается помочь им обучить врачей, как диагностировать пробуждение и как вести себя с пациентом, оказавшимся в этой нелегкой ситуации. «Я хочу, чтобы они были готовы к плохому сценарию. Им нужно знать, как реагировать на пациента, потому что это очень важно для его выздоровления».
Чем больше мы будем исследовать анестезию, тем лучше сможем предотвратить пробуждения. Например, было установлено, что некоторые формы медицинского гипноза оказывают реальное влияние на пациентов, возможно, их стоит комбинировать с анестезией.
Хотя распространение сигналов между участками мозга нарушается под воздействием анестезии, есть свидетельства, что некоторые области — например, слуховая кора, -- остаются отзывчивыми. Возможно, медицинский персонал мог бы разговаривать с пациентом, чтобы уменьшить его боль после операции.
Исследований в этой области немного. Но те, что проведены и проанализированы (например эксперименты Дженни Роузенда и его коллег на базе университетской больницы Йены в Германии) собрали доказательства благотворного влияния коммуникации во время операции на восстановление больного. Анализ опытов Роузенда показал, что если информировать пациента в процессе операции и поощрять его, то впоследствии у него значительно уменьшалась послеоперационная тошнота и болевые ощущения.
Главная цель информирования о возможных пробуждениях во время операции – попытка предотвратить возможные травмирующие последствия. Ученые надеются привлечь широкое внимание к проблеме и вывести ее обсуждение на более высокий уровень. Это позволит запустить масштабные исследования, изучить комбинации лекарств, которые помогут правильно подобрать анестезию и спасти пациентов от осознанного контакта с миром хирургических инструментов.
